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公司名称（中文）
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公司名称（英文）
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公司地址（中文）
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公司地址（英文）
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公司成立时间
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法人（负责人）
姓名
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中文
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英文
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母公司情况（如
有母公司）
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电 话
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传 真
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电子信箱地址
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邮 编
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是否曾经在FDA注册
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是□ No.
否□
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收信地址（如果不同于公司地址）
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经办人联系电话
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经办人姓名
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经办人电子邮件地址
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紧急情况联系人电话
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手机电话
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地址
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产品是否曾经做过FDA检验 是□ 否□
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如做过请填写检验编号：
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产品是否曾经做过FDA认证 是□ 否□
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如做过请填写认证编号：
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产品的名称（中、英文）、品牌、样式、包装方式（包装规格、净重）
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采集样品情况：
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1、取样地点
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2、取样时间
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3、取样数量
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4、取样方式
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5、取样人姓名
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6、样品保存方式
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7样品运送方式
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产品主要成份
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产品成份比例
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产品原料产地
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产品生产过程描述
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公司、企业简介
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特殊注明（如需要）
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是否做营养成份标签
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是□
否□
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说明：
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办理FDA注册美国代理人：G&L Laboratories
Address:33 Newport Avenue,Quincy,MA 02171
Tel:(001)(617)328-3663(英文接听)
(001)(617)770-1810(中文接听)
Fax:(001)(617)472-0706
E_mail: glintn@aol.com
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我声明：
兹授权美国G&L Laboratories（公司）全权办理此申请表中的FDA检验、认证产品注册事宜。
授权人： 盖章：
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注：如公司在美国有FDA代理人请注明美国代理人的
地址：
电话：
传真：
电子信箱：
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负责人（法人）
签字盖章：
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单位公章：
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200 年 月 日
鲁公网安备 37060202000128号