乳饮料（500ml装、乳饮料）
背景：
本案例涉及的公司为一南方私营企业，老板原来从事家电行业，有一定的资金积累。在遇到镇上某食品厂改制时，参与了投标，并最终获得了食品厂的经营权。该食品企业原属于大集体的，因为体制原因和人员变动、产品老化，再加上整个大环境的变化，企业经济效益日落西山，镇政府决定拍卖该公司的经营权。公司的商标曾荣获市名牌、省名牌、省著名商标等荣誉，具有一定的商业价值。镇政府一方面为了颜面问题，另一方面，也不想这个产品商标落入“外人”手中，所以，虽然进行了“拍卖”，经操作后，由现在的老板购进，镇政府仍占有一定股份。
基于原有产品老化，同时也为了树立公司新形象，老板决定新搞一项目，经与当地大学的几个食品系教授联系、咨询，决定上一条饮料生产线，一方面，老板属于外行，另一方面，私人老板总想用最少的投资“套”最大的“狼”，工作人员不停地换，不同的师傅有不同的意见和建设措施，加之人员变动频繁，工厂的车间搞得不伦不类，想“正规”生产又正规不起来，为出现产品质量问题埋下了很大的隐患。
质量事件：
由于南方气候热得早，公司五月初就开始了生产，并陆续进入了各大超市和农贸批发市场。
2005年5月21日，公司接到一个电话，一家长说他的小孩因吃了公司的乳饮料，吃坏了肚子，去医院打点滴了，要公司派人前去处理。
老板赶紧指示品管部处理此事。因为产品刚开始销，旺季还没到，但不能因小失大，公司代表前去对方家慰问，老板指示不管是不是因为喝了我们的饮料出的问题，小孩的医疗费由公司负担，还买了些营养品，并要求询问情况。
我们去了后，小孩喝的瓶子已扔了，就问了他们哪里购买的，然后直奔超市，买了几瓶回来，进行观察。同时对库存产品进行查看，经查，发现5月15日的产品，已有几瓶涨瓶了，赶紧通知销售部，停止销售，回收产品，寻找原因，而且，随着时间的流逝，15日以后的产品也陆续出现这种情况，很多包中会有一、二瓶出现涨瓶现象（产品是用热收缩薄膜包起来的，12瓶一组）。据统计，一批产品中，有320包，其中106包发现涨瓶，总计涨瓶95瓶，而且到月底，又发现了瓶盖内侧螺纹处发霉，据统计，有近四分之一的产品有此现象，消费者要喝时，一打开瓶盖，就会发现发霉情况，食欲顿失！只好把整批产品封存起来。
调查分析：
事件发生后，我们把同期产品拿到化验室，进行微生物检测，发现细菌高达3.2×104个/g，于是进行了原因调查，列出了调查方案：
1.对主要原辅料进行了微生物检测，品种包括：奶粉、糖。对于其它的，估计可能性不大，而忽略了检测；
2.对设备，一方面做涂抹试验，一方面加强清洗、消毒，采用“热碱水-清水-酸洗-清水-热水清洗”的程序进行处理；
3.对车间空气做空气沉降试验，并加强室内空气流通，上班前、中途暂停、下班后对空气用紫外灯杀菌；
4.杀菌时间和温度不到，或者表失灵。
经检测，细菌数据统计见表1.2。
表1.2 涨瓶饮料的细菌数据统计表
从以上数据来看，卫生情况还基本符合企业相关标准要求，根据现有数据分析，应该不会出现大面积的涨瓶，而且从时间上看，也不应这么短的时间就反应出来，因此断定，肯定存在其他原因。
对杀菌用的蒸汽压力表、温度表，进行了校对，未发现问题，对瞬间杀菌机下方的疏水阀进行检查，也正常。经过以上分析，将怀疑的重点又转移到瓶子上。考虑到瓶子和瓶盖细菌较多，因为是小厂生产，卫生可能不过关，同时也怀疑瓶子冷却时会不会进冷却水，于是又做了以下微生物测试，结果见表1.3。
表1.3 瓶子和瓶盖的微生物测试结果
结果表明，产品在冷却时，进冷却水的可能性很大！公司进的瓶子是一私人厂家生产的，原是从江苏进的，但因价太高，后改从浙江黄岩进货。后经询问，瓶口没经高温结晶处理，不能耐热，不能达到高温灭菌要求。（当时老板采购时贪图便宜，是造成质量问题的主要原因），对此，我们要求停用该批瓶子，重新采购。
另外，在上述问题还没完全弄清楚时，在五月份底，又出现成品盖子内侧螺纹处发霉现象！我们判断是灌装时残液留在外面，盖子拧紧后基本上没对它产生杀菌处理，于是，我们改装了设备，在灌装后的产品运输过程中，轨道两侧安装了四个温开水喷射装置，冲洗掉浆料残液，然后再旋盖子。
经过以上整改措施，并在搞好车间卫生、盖子消毒的情况下，产品质量保持了稳定。
工作体会：
出了质量问题后，要仔细分析原因，而且要抓紧，有计划性，列出可能产生问题的情况，要同时展开，特别是微生物方面，一方面存在取样的偶然性，另一方面，检测需要时间，但车间往往不等人！特别是生产旺季，停也不是不停也不是，品质部门压力很大！
另外，在私人公司工作，一定要站在“正规”的立场想问题，至少要事先给老板说明存在的可能危险！否则，很难做事的！外环境不好、设备存在先天性不足，材料要便宜，质量要保证，实际运作时，很难的！
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